一、职工医疗保险报销计算

实际报销金额＝（符合医保目录金额－起付线金额）×报销比例

符合医保目录金额＝医疗费用总金额－自费部分金额－超标部分金额－乙类自付部分金额

参保人承担费用金额＝医疗费用总金额－实际报销金额

（注：单病种结算，按单病种相关政策报销）

二、职工医疗保险年最高报销额

符合医疗保险支付的医疗费，每人每年最高可报销54.7万元。其中：基本医疗保险统筹基金年最高报销额为4.7万元；大额互助医疗保险年最高报销额为50万元。

三、住院报销的起付线

一级社区卫生服务机构160元、二级社区卫生服务机构400元。一级医院200元、二级医院440元、三级医院880元。

取得特殊疾病证后的人员在一个自然年度内多次住院只支付一次起付标准，以所住最高等级医院起付线支付；

一年内多次住院的，每增加1次，其住院起付在上述标准基础上降10%，降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。

备注：二级中医院执行一级医院起付标准。

四、住院报销的比例

基本医疗保险按在职职工一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%；退休人员95%的比例报销。进入大额互助医疗保险后，由大额互助医疗保险按规定报销，现行报销比例为100%。

备注：参保人员在我市住院和特殊疾病门诊治疗使用医疗保险范围内的中医诊疗项目和中药煎药费，政策报销比例提高2%。

五、特殊病种门诊报销政策

起付线按年单独计算，与住院标准一致。恶性肿瘤病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗的费用按90%支付；其他特殊病种按80%支付，其中重度前列腺增生一个年度内最高支付1000元/人 / 年。慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染门诊特病最高支付6000元/人 / 年。(详见第六)

（注：自愿选择单病种结算的，按单病种相关政策报销）

六、特殊疾病门诊申报

属于以下疾病的，每月11日至20日(工作日)持相关病历资料到区人民医院A、B区、区中医院特病鉴定办公室申报，经鉴定合格后可享受特殊疾病门诊待遇：

（一）类别范围

1．恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗； ２．肾功能衰竭病人的透析治疗； ３．肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； ４．糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型； ５．系统性红斑狼疮； ６．高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）； ７．冠心病； ８．风湿性心瓣膜病； ９．脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）； 10．支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； 11．肝硬化（失代偿期）； 12．再生障碍性贫血； 13．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍； 14．结核病； 15．血友病； 16．重度前列腺增生（55岁以上）； 17．类风湿性关节炎； 18．帕金森氏病(PD)； 19．肌萎缩侧索硬化； 20．骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）； 21．丙型肝炎； 22．慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染； 23．肺移植术后的抗排异治疗； 24．分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍； 25．阿尔茨海默病。

（二）报销说明

 1、个人身份参保一档仅限办理：恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾移植术后抗排异治疗；血友病类别门诊特病。

 2、门诊特殊疾病医保报销，符合报销金额达到起付标准后，按比例报销，其中第1、2、3、23类别比例为90%报销，其他类别为80%。

 3、重度前列腺增生门诊特病最高支付1000元/人 / 年；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染门诊特病最高支付6000元/人 / 年；阿尔茨海默病限额结算，年度支付限额6000元/人 / 年；

 4、非小细胞肺癌单病种4万元/年，慢性髓性白血病、胃肠间质瘤病种单病种6万元/年，自愿选择;

 5、丙型肝炎有效期为6个月；

 6、并发症需要进行鉴定。类别为：高血压病（高血压肾病、高血压眼病、高血压心脏病）；糖尿病（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足）；类风湿性关节炎（血管炎、肺间质病变、周围神经病变、骨质疏松）。

七、参保人就医注意事项

参保人员在全市定点医疗机构门诊就医、在区内各级定点医院和市内其他二级及二级以下定点医院住院，由本人自主选择。在区外市内三级定点医院住院，应报经开区医疗保险经办机构备案；未经备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

市内转院的，开具转院证明，24小时内转入入院者，起付线累计计算；转入入院超过24小时的，起付线不累计计算，三级医院入院时需备案，未经备案的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。

因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医院出具转诊转院手续，须医保经办机构审批。

在市外长期居住的参保人员，可报经区医疗保险经办机构同意，在居住地选择当地医疗保险定点医疗机构就医（即长期异地就医）。若突发疾病需要在市外医疗机构就医的，应在入院后5个工作日内向区医疗保险经办机构报告并办理相关手续，就医医院应为当地医疗保险定点医疗机构（急诊、危重病抢救可除外）。未办理相关手续的，住院起付线提高5%，报销比例下降5%。

八、跨省异地就医住院医疗费用直接结算

目前已实现全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算。结算采用参保地报销比例、就诊地目录、就诊地管理的原则。

我区所有定点医院均为直接联网结算医院，其他省市参保人经参保地按程序备案后，可实现上述医院住院医疗费用直接结算。

我市参保人只需电话或本人持身份证、社保卡到参保地区县社保经办机构登记备案，即可实现持本人社保卡在其他省市联网医院直接结算。

医保备案电话，职工：48263929居民：48295599。